বরাবর,

প্রধান তথ্য কর্মকর্তা, তথ্য অধিদফতর
বাংলাদেশ সচিবালয়, ঢাকা।

বিষয়: দৈনিক / সাপ্তাহিক ও মাসিক প্রিন্ট পত্রিকা নিবন্ধনের জন্য আবেদন।

জনাব,

নিবেদন এই যে আমি নির্বাহী সম্পাদক /সহ-সম্পাদক /ব্যবস্থাপনা সম্পাদক /বার্তা সম্পাদক................. নামে বাংলাদেশে সম্প্রচারের জন্য দৈনিক / সাপ্তাহিক প্রিন্ট পত্রিকার জন্য নিবন্ধনের আবেদন করছি। এতদসংক্রান্ত প্রয়োজনীয়
তথ্য নিম্নে দেয়া হলো:

১। আবেদনকারীর নাম

(বাংলা):

২। জাতীয়তা

(ইংরেজি):

৩। ঠিকানা

৪। ফোন নম্বর ও ই-মেইল ঠিকানা

৫। পিতার নাম

৬। মাতার নাম

৭। জন্ম-তারিখ

৮। পেশা

৯। প্রচারিত/প্রচারিতব্য দৈনিক /সাপ্তাহিক
পত্রিকার নাম।

১০। ওয়েব ঠিকানা ও ইউআরএল/ডোমেইন --------

১১। শিক্ষাগত যোগ্যতা ও অভিজ্ঞতা---------------

১২। জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর--------------------

১৩। প্রতিষ্ঠানের ই-টিআইএন নম্বর----------------

১৪। ট্রেড লাইসেন্স সংক্রান্ত তথ্য-----------------

১৫। হিসাব নম্বরসহ ব্যাংকের নাম ও শাখার বিবরণ

তারিখ:-------------------------------

* তথ্যাদি প্রদানের প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করা যাবে।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর