বরাবর

প্রধান তথ্য কর্মকর্তা, তথ্য অধিদফতর
বাংলাদেশ সচিবালয়, ঢাকা।

বিষয়হঃ দৈনিক/সাপ্তাহিক/মাসিক প্রিন্ট পত্রিকা নিবন্ধনের আবেদন।

জনাব,

নিবেদন এই যে আমি ------------ পত্রিকার
নামে বাংলাদেশে সম্প্রচারের জন্য দৈনিক /সাপ্তাহিক /মাসিক প্রিন্ট পত্রিকার নিবন্ধনের আবেদন করছি। এতদসংক্রান্ত প্রয়োজনীয় তথ্য নিম্নে দেয়া হলোঃ

১। পদবীর নাম নাম

(বাংলা) :

(ইংরেজি):

২। জাতীয়তা

৩।

ঠিকানা

৪। ফোন নম্বর ও ই-মেইল ঠিকানা

৫। পিতার নাম

৬। মাতার নাম

৭। জন্ম-তারিখ

৮। বর্তমান পেশা

৯। প্রচারিত/প্রচারিতব্য দৈনিক /সাপ্তাহিক /মাসিক পত্রিকার নাম ও ধরন

১০। ওয়েব ঠিকানা ও ইউআরএল/ডোমেইন

১১। শিক্ষাগত যোগ্যতা ও অভিজ্ঞতা

১২। জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর

১৩। প্রতিষ্ঠানের ই-টিআইএন নম্বর

১৪। ট্রেড লাইসেন্স সংক্রান্ত তথ্য

১৫। হিসাব নম্বরসহ ব্যাংকের নাম ও শাখার বিবরণ

তারিখ:

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

* তথ্যাদি প্রদানের প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করা যাবে।